Критическая ишемия нижних конечностей — лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Этиология

Ишемия сосудов нижних конечностей не бывает самостоятельным заболеванием, она является следствием или симптомом других патологических состояний. Самая распространенная причина – образование атеросклеротических бляшек вследствие никотиновой зависимости пациента. Также к нарушению работы сосудов приводит сахарный диабет и аутоиммунные заболевания.

Среди причин необходимо указать травматическое поражение крупных сосудов, которые в состоянии спровоцировать ущемление артерии и последующее нарушение снабжение тканей кислородом.

В группе риска находятся люди, имеющие ожирение, перенесшие обморожение, страдающие артериальной гипертензией, дислипидемией.

Причины окклюзии или сужения сосудов нижних конечностей, из-за которой возникает ишемия:

  1. При атеросклерозе холестериновые бляшки располагаются на внутренних стенках сосудов ног и частично или полностью перекрывают их просвет.
  2. При тромбозе происходит закупорка артерии образовавшимся кровяным сгустком, при эмболии тромб перемещается в сосуды нижних конечностей из других мест.
  3. Эндартериит характеризуется воспалением артериальной стенки, приводящим к спазму сосуда.
  4. У лиц, страдающих сахарным диабетом, сосуды ног часто поражены (синдром диабетической стопы).
  5. Травмы крупных сосудов.

Основные звенья патогенеза ишемии конечностей:

  • Застой венозной крови,
  • Формирование отека тканей,
  • Сдавливание слабонаполненных артерий,
  • Ухудшение кровоснабжения,
  • Дефицит кислорода и питательных веществ,
  • Появление участков некроза,
  • Формирование трофических язв,
  • Воспаление чувствительных нервов,
  • Возникновение невыносимой жгучей боли.

С точки зрения патофизиологии, острая ишемия является результатом фиксированного сужения просвета сосудов, нарушенного сосудистого тонуса, атеросклеротической дисфункции эндотелиальных клеток.

Причины ишемического состояния в ногах

Основными причинами острых и хронических нарушений кровотока в ногах будут все состояния и болезни, нарушающие проходимость сосудов:

  • атеросклероз;
  • сахарный диабет;
  • длительный стаж курения;
  • воспаление сосудов (эндоартериит, аортоартериит);
  • врожденные аномалии сосудов;
  • тромбозы и тромбоэмболии артерий нижних конечностей.

В некоторых случаях это будут типичные варианты нарушения кровообращения (синдром Лериша, болезнь Бюргера), однако чаще возникают низкие окклюзии конечностей, которые нарушают привычный ритм жизни человека и становятся причиной инвалидности.

Хроническая ишемия развивается вследствие поражения брюшной аорты и сосудов ног. Чаще всего патология встречается у лиц мужского пола старше 45 лет, курящих и злоупотребляющих алкоголем.

Острая ишемия нижних конечностей — внезапное ухудшение кровообращения вследствие тромбоэмболий или травм. Хроническая форма развивается в течение длительного времени как осложнение основных патологий.

  • атеросклероз,
  • диабетическая стопа,
  • эндартериит.

Другая распространенная причина развития ИНК — тромбоз. Усиленное тромбообразование может наблюдаться:

  • на фоне атеросклероза (закупорка просвета сосуда бляшкой создает благоприятные условия для образования множественных микротромбов);
  • при коагулопатиях, сопровождающихся увеличением вязкости крови и склонностью к повышенному тромбообразованию.

Облитерирующий эндартериит сопровождается хроническим поражением артерий (преимущественно артерий ног), с постепенным сужением сосуда, приводящим к полному перекрытию его просвета.

Ведущей причиной ампутации конечностей у пациентов с сахарным диабетом (СД), является синдром диабетической стопы. К диабетическим ангиопатиям относят осложнения СД, проявляющиеся поражениями сосудов.

Сосудистые патологии, возникающие при СД разделяют на:

  • микроангиопатии (поражаются сосуды микроциркуляторного русла);
  • макроангиопатии (поражаются крупные артерии и вены).

Хроническая ишемия нижних конечностей, связанная с диабетическими ангиопатиями, характеризуется поражением как крупных, так и мелких сосудов. Максимальному риску по развитию КИНК у таких пациентов, служит длительное течение СД (более десяти лет) с частыми эпизодами декомпенсаций.

  • ангиотрофоневрозы,
  • ангиоспазмы,
  • трофопараличи сосудов,
  • нейроциркуляторные дистонии.

Если атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и нижних конечностей встречается в большинстве случаев у мужчин старше 40-ка лет, то функциональные патологии более характерны для молодых женщин с повышенной активностью симпатической нервной системы.

К данной категории причин ишемии относят:

  • синдром и болезнь Рейно,
  • акроцианоз,
  • холодовой эритроцианоз,
  • траншейная стопа.

Ишемия нижних конечностей

Для синдрома Рейно (вазомоторного спазма, сменяющегося быстрым расширением артериол) специфичны изменения оттенка кожи под воздействием холода или стресса. Поражения всегда симметричны (пальцы кистей, стоп), цвет кожи может варьировать от беловатого (резкое побледнение) до синюшно-багрового.

Первые проявления болезни Рейно схожи с синдромом Рейно. Однако, в дальнейшем, симптоматика прогрессирует. Отмечается появление мертвенно-бледной окраски ног и рук (при их опускании вниз), возникновение длительно незаживающих язв, панарициев.

В результате длительных воздействий высокой влажности, в сочетании с умеренными или сниженными температурами, может развиваться синдром траншейной стопы. Это вариант ишемии нижних конечностей, сопровождающийся:

  • значительным цианозом кожи,
  • отсутствием пульса на периферических артериях стоп,
  • развитием трофических нарушений,
  • повышенным потоотделением,
  • постепенным развитием трофических язв и гангрены.
  • Устранение болевого синдрома (обычно применяются не наркотические анальгетики, однако при стойкой КИНК, может применяться комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками и седативными средствами);

Дополнительно назначается лечебная гимнастика и физиотерапия. Помимо основных методов лечения, рекомендована коррекция образа жизни, отказ от курения, приема спиртных напитков, переход на гиполипидемическую диету и т.д.

Острая ишемия нижних конечностей, связанная с тромбозом или отрывом атеросклеротической бляшки, требует экстренного хирургического вмешательства.

Чаще всего причиной нарушения кровотока является атеросклероз. На внутренней стенке сосуда образуются холестериновые бляшки, которые сужают просвет сосуда. Ишемия проявляется в областях, где сужение выражено сильнее всего. Атеросклеротические бляшки не только механически препятствуют току крови, их присутствие способствует образованию тромбов.

В группе риска развития ишемии конечностей оказываются люди, страдающие сахарным диабетом. Эндокринные нарушения при диабете сказываются на обменных процессах в целом и способствуют развитию атеросклероза с последующим осложнением в виде ишемии.

У молодых людей вследствие переохлаждений, хронических интоксикаций, обморожений может развиться облитерирующий эндартериит. Болезнь быстро прогрессирует, в патологический процесс вовлекаются мелкие периферические сосуды. При выраженных некрозах тканей операция часто оказывается неэффективной.

Кроме непосредственного поражения сосудов нижних конечностей к эмболии артерий могут привести:

  • Инфаркт миокарда;
  • Тяжелые аритмии;
  • Опухоли сердца;
  • Воспалительные кардиопатологии (эндокардиты разной этиологии);
  • Пороки сердца;
  • Идиопатическая кардиомиопатия;
  • Ревматические поражения клапанов;
  • Расслоение аорты;
  • Повышенная свертываемость крови;
  • Артериит Такаясу.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Наша клиника является лидером в России по лечению угрожающей ишемии конечности и гангрены. У нас проводятся все виды хирургических вмешательств на сосудах как открытые, так и эндоваскулярные. Все вмешательства проводятся под рентгеновским контролем. Хирурги нашей клиники имеют опыт успешного лечения более 6000 пациентов с тяжёлой артериальной недостаточностью конечностей.

  • Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
  • Диабетическая макро и микроангиопатия
  • Аневризма аорты с дистальными эмболиями
  • Последствия эмболии или тромбоза магистральных артерий
  • Последствия травмы магистральных артерий
  • Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера)

Боли в ноге в покое, являются главным отличием угрожающей ишемии от перемежающейся хромоты, когда боли в икроножных мышцах возникают при нагрузке и ходьбе. Однажды начавшись, критическая ишемия только прогрессирует. Опущенная нога, способствует уменьшению боли, однако вызывает венозный застой, отёк и ещё большее развитие трофических нарушений.

Остановить подобное развитие событий возможно только с помощью восстановления кровотока. Основная проблема заключается в степени поражения сосудов и заболевания, которое привело к развитию угрожающей ишемии. В нашей клинике удаётся восстановить кровообращение у большинства больных как с тромбозами, так и с атеросклеротическими поражениями, диабетической периферической макроангиопатии и эндартериита.

Самое частое осложнение — развитие ишемической гангрены, когда ткани конечности гибнут необратимо и восстановлению не подлежит. В таких случаях у больных остаётся выбор — соглашаться на ампутацию или выполнить восстановительную сосудистую и реконструктивную операцию. Второй вариант позволяет сохранить максимум конечности и ограничиться только удалением лишь мёртвых тканей.

Бессонница из-за постоянных болей в ноге вызывает у пациентов депрессию, иногда даже суицидальные попытки. У больных с критической ишемией часто манифестируют заболевания в других сосудистых бассейнах — инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии.

Без восстановления кровотока прогноз при угрожающей ишемии конечности малоутешителен. В течение первого года от начала заболевания ампутация ждёт 80% больных. Более 20% больных критической ишемией умирает от сопутствующих заболеваний в течение первого года от начала заболевания.

Такой плохой прогноз является поводом для скорейшего обращения в специализированную клинику по лечению критической ишемии. Наша клиника уникальная для России, так как применяются революционные методы восстановления кровотока, включая микрохирургические, эндоваскулярные и пластические операции. Нам удаётся сохранить более 95% конечностей у больных с критической ишемией.

На сегодняшний день принято выделять четыре основных причины ишемии нижних конечностей.

Встречается в возрасте старше 40 лет, чаще всего у мужчин. Проявляется в сужении и закупорке периферических артерий нижних конечностей, что приводит к недостатку кровообращения различной степени. В основном поражает подколенные артерии, бедренные и большеберцовые. Патологический процесс может захватить подвздошные артерии и даже аорту.

В основе развития ишемии лежит генетическая предрасположенность, нарушение липидного обмена, патологические изменения сосудистой стенки и неправильное питание.

Облитерирующему атеросклерозу нередко сопутствуют гипертония, диабет, гипотиреоз и ожирение. За последние годы распространенность данного заболевания приобрела угрожающие масштабы.

Характеризуется нарушением обмена веществ в хронической форме. В основе развития заболевания лежит недостаток собственного инсулина и избыток глюкозы в крови. Диабет имеет склонность к прогрессированию и угрожает развитием инсультов, инфарктов, гангрены нижних конечностей, печеной недостаточностью и комой.

Симптоматика

Основной симптом ишемии нижних конечностей – перемежающаяся хромота. Боль возникает при ходьбе и локализуется в икроножных или ягодичных мышцах, пояснице или бедрах. Чаще всего эти ощущения пациенты описывают словами «сковывает», «сжимает», «деревянеет». Чтобы облегчить состояние, больным необходимо остановится и постоять на месте.

Интенсивность боли уменьшится, что позволит продолжить путь. Со временем состояние больных ухудшается: ноги становятся холодными и немеют, кожа бледнеет, пульс на ногах исчезает, рост ногтей замедляется, волосы выпадают. На фоне хронической ишемии нижних конечностей появляется отек голени и стоп. У большинства мужчин нарушается потенция, и возникает эректильная дисфункция. В запущенных случаях появляются трофические изменения на коже — язвы и участки некроза. Возможно развитие гангрены ног, приводящей к ампутации.

Степени развития заболевания:

  1. Слабая окклюзия сосудов проявляется чувством покалывания и онемения в ногах, появлением ощущения мурашек, бледностью кожи ног и повышенной потливостью.
  2. Основным симптомом артериальной недостаточности является перемежающая хромота, которая ограничивает передвижение на длинные расстояния и требует частого отдыха уставшим мышцам.
  3. Появление болевого синдрома в покое, особенно по ночам.
  4. Образование язв и некротических изменений на стопах.

Самая тяжелая форма острой ишемии называется декомпенсацией кровоснабжения. Она проходит 3 стадии своего развития: обратимые изменения, необратимые изменения, биологическая смерть тканей, при которой показана ампутация конечности. При субкомпенсированной ишемии функция конечности нарушается. Эта форма по течению и проявлениям идентична критической ишемии ног.

Особое состояние, характеризующееся крайне низким кровообращения в ногах и требующее оказания неотложной помощи, называется критической ишемией. При этой форме патологии кровь практически перестает поступать к ступням. У больных имеющиеся на стопах ссадины и потертости плохо заживают, что приводит к образованию болезненных язв.

У больных на коже стоп и пальцев ног появляются трофические язвы, возникает боль в икроножных мышцах в покое и по ночам. Она длится более 2 недель и требует обезболивания. Ноги у пациентов холодные и бледные. Вены на ногах спадаются в горизонтальном положении и переполняются при опущении ноги. Кожа при этом приобретает багрово-синюшный оттенок.

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей имеют характерный внешний вид: они сидят с опущенной ногой и интенсивно ее растирают и массируют. При этом лицо больных выражает страдание. При отсутствии адекватного лечения и при прогрессировании ишемии развивается гангрена конечности.

Развитие ишемии конечностей

Постепенное сужение и закупорка сосудов влекут за собой ухудшение кровоснабжения нижних отделов конечностей. При этом запускаются механизмы компенсации возникающего дефицита кислорода и питательных веществ, активируются мелкие обходные сосуды. Этот процесс ощущается пациентом физически, в виде острой боли и перемежающейся хромоты при ходьбе на небольшие дистанции.

В пораженных тканях развиваются застойные явления, к стенозу сосудов присоединяется механическое сдавление снаружи. Развивается воспаление, боль становится постоянной. Ишемия нижних конечностей достигает пика. При отсутствии лечения за ней следует неминуемый некроз тканей и гангрена. В таких случаях единственно возможное решение для спасения жизни пациента – ампутация конечности.

Симптомы ишемии нижних конечностей:

  • Онемение, покалывание, локальное понижение температуры в пораженной конечности, связанные с ухудшением кровоснабжения.
  • Перемежающаяся хромота. Вынужденные остановки при ходьбе из-за острых мышечных болей.
  • Постоянные острые боли в икроножных мышцах.
  • Изменение цвета кожи в местах поражения на багровый, затем через синий до черного.
  • Образование трофических язв, в первую очередь на пальцах ног и стопах.
  • Очаги некроза тканей и признаками начинающегося разложения.
  • Гангрена.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Боли ишемического происхождения характеризуются как невыносимые, не купируются общедоступными обезболивающими средствами. Интенсивность боли не всегда коррелирует с тяжестью поражения. В период активного прогрессирования болезни боль затихает при смене положения пораженной ноги. Чтобы уснуть, пациенты принимают вынужденную позу с спущенными ногами. В такой позе венозный отток затрудняется еще больше, застойные явления прогрессируют, ускоряя проявления изъязвления.

Очень характерный симптом – перемежающаяся хромота. При ходьбе у больного возникает приступ острой боли в икроножных мышцах, который вынуждает остановиться и сделать передышку. Боль характеризуется как жгучая, сковывающая, давящая. Во время отдыха боль затихает. На ранних стадиях развития болезни безболевая дистанция составляет около километра, по мере прогрессирования патологии стремительно сокращается. При возникновении перемежающейся хромоты следует немедленно обратиться к флебологу, в противном случае возникает риск потери конечности.

  • мужской пол;
  • возраст старше сорока лет;
  • курение;
  • наличие сахарного диабета с частыми эпизодами декомпенсации;
  • артериальную гипертензию;
  • нарушение баланса липидов и значительное увеличение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина (липопротеинов НП и ОНП);
  • наличие аутоиммунных патологий;
  • коагулопатии, сопровождающиеся увеличением вязкости крови и склонностью к повышенному тромбообразованию;
  • хроническую почечную недостаточность;
  • наследственную гипергомоцистеинемию.

Осложнения критической ишемии

Первичная ампутация выполняется у пациентов с общим плохим состоянием здоровья. Обычно они не способны самостоятельно передвигаться. Покрытие гангреной половины стопы и более – показание для ампутации.

Если вся конечность синюшная и жесткая, в чрезвычайных случаях ампутация ноги выше колена должна быть выполнена для того, чтобы спасти жизнь пациента.

Важно лечить заболевание, так как оно способно привести к осложнениям, многие из которых опасны для жизни.

При ишемии происходит значительный выброс в кровеносное русло токсических веществ, может возникнуть сепсис – системный ответ организма на воспаление, который опасен летальным исходом.

Также состояние может осложниться отеками значительной степени, нарушением выделительной функции почек.

Все это способно привести к состоянию шока, что также опасно летальным исходом.

Одно из самых грозных осложнений – критическая стадия болезни, которая может спровоцировать гангрену. Она представляет собой состояние, при котором ткани практически не получают кислород, что ведет к некрозу. Лечение критической ишемии нижних конечностей хирургическое, это дает шанс на благоприятный исход.

Осложнениями ишемического повреждения артерий нижних конечностей являются:

  • Ацидоз;
  • Рецидив окклюзии;
  • Паралич мышц конечности дистальнее бывшей окклюзии;
  • Болезненный и напряженный отек;
  • Интоксикация;
  • Олигурия;
  • Сепсис;
  • Почечная недостаточность;
  • Шок;
  • Синдром полиорганной недостаточности;
  • Ишемические контрактуры;
  • Гангрена.
ПОДРОБНОСТИ:   Низкое нижнее давление причины и лечение, симптомы, когда опасна

Острая и хроническая форма болезни

Методы
лечения болезни Рейно можно разделить
на две группы — консервативные и
хирургические.

Консервативные
методы включают применение сосудорасширяющих
лекарственных средств (например,
фентоламин). Лекарственная терапия при
болезни Рейно продолжается в течение
жизни больного. Следует отметить, что
при длительном приеме данных препаратов
неизбежно происходит развитие осложнений.

последовательность прогрессирования заболевания

Хирургическим
методом лечения является симпатэктомия.
Суть лечения заключается в «выключении»
нервных волокон, по которым идут
патологические импульсы, заставляющие
кровеносные сосуды спазмироваться.
Существуют несколько видов симпатэктомии.
Наименее травматичной является
эндоскопическая симпатэктомия.

Синдром
Лериша – это достаточно распространенная
болезнь кровеносной системы, которая
выражается в закупорке артерий
аорто-подвздошного отдела. Это заболевание
детально описал хирург и научный деятель
Рене Лериш еще в начале двадцатого века,
так как уже в то время данная патология
была очень распространена.

Чаще всего
синдром Лериша встречается у людей
после сорока лет, в большинстве случаев
от этого недуга страдают представители
сильного пола. Конкретных данных о том,
насколько часто встречается в популяции
эта патология, нет, но о том, что болезнь 
распространена, можно судить по огромному
числу восстановительных операций,
проводимых на брюшном отделе аорты.

Только в Америке каждый год подобных
оперативных вмешательств производится
более тридцати семи тысяч. Синдром
Лериша причины Синдром Лериша по своей
природе является полиэтиологическим
состоянием. Спровоцировать развитие
данной патологии могут такие заболевания,
как атеросклеротические изменения в
сосудах, неспецифический аортоартериит,
закупорка кровеносного сосуда эмболами,
тромбоз из-за травмы, врожденные
патологические изменения аорты (гипо-
и аплазии), дисплазия фиброзно-мышечных
слоев сосудов.

Большинство зарегистрированных
случаев синдрома Лериша вызвано
патологическими дефектами кровеносных
сосудов, связанных с атеросклеротическими
изменениями. Этот этиологический фактор
занимает первое место по той причине,
что частота новых случаев атеросклероза
в последние десятилетия очень быстро
увеличивается.

Причины банальные и
простые: неправильный распорядок дня
с большим дефицитом сна, нарушение
питания (употребление продуктов из
фаст-фудов, в которых много холестерина
и других веществ, вредящих сосудам,
много жирной пищи в рационе). Особенно
вредны такие жиры людям зрелого и
преклонного возрастов, так как обмен
веществ у них существенно замедляется,
а не утилизированные организмом вредные
жиры, содержащиеся в такой еде, непременно
осядут на стенках сосудов и позднее
приведут к атеросклерозу.

Критическая ишемия, начинающаяся гангрена стопы

Людям с
нарушенными процессами обмена и
эндокринными болезнями также следует
опасаться развития атеросклероза, так
как риск возникновения этого заболевания
у них возрастает в несколько раз.
Неспециический аортоартериит (второе
название – синдром Такаясу) стоит на
втором месте среди этиологических
причин возникновения синдрома Лериша.

Этиология развития этой болезни до сих
пор окончательно не установлена. По
своей природе синдром Такаясу имеет
воспалительный характер. В воспалительный
процесс при данной патологии вовлекаются
средние, а также крупные сосуды. Нелеченная
болезнь в большинстве случаев приводит
к стенозированию пораженных сосудов.

На все остальные причины, способные
вызвать развитие синдрома Лериша,
отводится всего один процент. Степень
нарушения гемодинамики в поврежденной
артерии при синдроме Лериша определяется
протяженностью закупоренного участка
сосуда, на котором существенно уменьшается
объем поступления крови к органам,
расположенным в тазу, а также к ногам.

Именно по этой причине вначале развития
синдрома Лериша явления ишемизации
появляются только при физических
нагрузках, а по мере прогрессирования
заболевания начинают все чаще беспокоить
больного и в спокойном состоянии. Главное
проявление синдрома Лериша – стремительное
снижение давления в дистально расположенных
сосудах и грубое нарушение микроциркуляции,
а потом ухудшение процессов обмена в
тканях, которые снабжают кровью
патологически измененные артерии.

Синдром Лериша симптомы Если синдром
Лериша вызвал атеросклероз, основные
изменения начинают происходить в месте
раздвоения брюшной аорты и там, где
внутренняя подвздошная артерия от нее
ответвляется. В измененном сосуде при
синдроме Лериша часто можно обнаружить
кальцинозы и пристеночные тромбы.

Если
причиной развития этой болезни послужил
синдром Такаясу, стенка аорты при
исследовании будет значительно утолщенной
из-за того, что воспаление распространяется
на все три оболочки сосуда. В большинстве
случаев также обнаруживается и наличие
кальциноза. Клинические проявления
синдрома Лериша прямо пропорциональны
протяженности поврежденного участка
артерии.

Выраженность симптомов зависит
и от того, насколько хорошо развились
коллатерали в области поражения. Самым
первым признаком развития синдрома
Лериша, на который важно обратить
внимание, является болезненность
икроножных мышц во время передвижения.
Иногда боли становятся настолько
интенсивными, что человек начинает
невольно хромать на пораженную конечность.

В девяти из десяти случаев синдрома
Лериша больные идут к доктору именно
из-за перемежающейся хромоты. Чем выше
расположен патологический очаг по
отношению к нижним конечностям (например,
в артериях брыжейки), чем меньше изменений
претерпел дистальный кровоток, тем
лучше и интенсивнее работают компенсаторные
механизмы.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Если окклюзия произошла на
средних или же высоких уровнях, болезненные
ощущения будут локализироваться в
ягодичных мышцах, в области поясницы и
наружных поверхностях бедер. Такое
явление называется «высокая перемежающаяся
хромота». Кроме неприятных болевых
ощущений люди, страдающие синдромом
Лериша, будут жаловаться на то, что ноги
постоянно холодные, часто бывает
онемение.

Практически половина больных
мужчин по мере прогрессирования болезни
будет страдать эректильной дисфункцией,
а в последствии – импотенцией. Течение
синдрома Лериша склонно к постоянному
и неуклонному прогрессированию. Это
заболевание имеет одну интересную
особенность: у мужчин в возрасте
сорока-пятидесяти лет оно развивается
намного быстрее, чем у представителей
мужского пола после шестидесяти лет.

При тщательном осмотре, выслушивании,
пальпации и проведении инстументальных
диагностических исследований, можно
обнаружить целый ряд характерных
исключительно для синдрома Лериша
различных симптомов и признаков. На
осмотре можно увидеть, что окраска
пораженных ног значительно отличается
от цвета здоровой кожи, заметно уменьшение
мышечной массы, температура больной
конечности существенно ниже температуры
тела.

Если заболевание было изначально
запущено и верифицировано уже на самой
последней стадии, на коже будут видны
язвы и некротизированные участки,
особенно в области пальцев, стоп. При
ощупывании можно обнаружить, что
бедренная артерия совершенно не
пульсирует. Если окклюзии подвергся
участок брюшного отдела аорты, пульсовые
толчки в пупочной области будут
отсутствовать.

реовазографию, сфигмографию, ультразвуковую
флуометрию и плетизмографию. С помощью
этих методов диагност оценит уровень
патологических нарушений в магистральном
кровотоке. Определение кровотока с
помощью клиренса 133Хе даст информацию
о его значительном снижении, особенно
если перед тестом больному была дана
физическая нагрузка.

Ультразвуковое
исследование с применением допплера
даст возможность подробно рассмотреть
и оценить нарушения кровообращения в
артериях ног. Очень важным пунктом в
постановке диагноза «синдром Лериша»
является определение специального
параметра, который носит название
«лодыжечный индекс». Он определяется
путем измерения давления в артериях
стоп и на лучевой артерии.

Соотношение
этих показателей должно приблизительно
равняться 1,1-1,2. Если этот индекс равняется
0,8, у больного возникают первые проявления
хромоты, а если параметр 0,3 и меньше –
начинают формироваться разнообразные
язвенно-некротические изменения на
коже. Подробную топическую картину
можно получить при проведении ангиографии.

Этот метод является достаточно
информативным при синдроме Лериша. Если
врачу необходимо найти точное место
поражения и протяженность поврежденной
артерии, применяют аортографию.
Дифференциальную диагностику синдрома
Лериша необходимо провести с радикулитом
пояснично-крестцовой области, а также
с облитерирующим эндартериитом.

Важным
признаком того, что данная патология –
не синдром Лериша, а облитерирующий
эндартериит, является наличие пульсовых
толчков на бедренной артерии и полное
отсутствие посторонних шумов во время
выслушивания. Еще одна особенность –
возраст: эндартериитом страдают
преимущественно молодые люди (до
тридцати), а синдромом Лериша – после
сорока.

Радикулит пояснично-крестцовой
области тоже имеет ряд важных отличий
от синдрома Лериша: болевые ощущения
при этом радикулите не имеют никакого
отношения к ходьбе – они являются
постоянными. Также важно знать, что при
данной патологии пульсация сосудов
сохраняется, а шумы совершенно отсутствуют.

Синдром Лериша лечение Медикаментозная
терапия синдрома Лериша возможна лишь
в том случае, если степень ишемии
небольшая. При степенях ишемии 1 и 2А
больному назначают ганглиоблокаторы,
сосудорасширяюшие лекарства и
холинолитики. Среди ганглиоблокаторов,
применяющихся в терапии синдрома Лериша,
хорошо зарекомендовали себя и дали
удовлетворительные результаты Васкулат,
Мидокалм и Булатол.

Ишемия нижних конечностей

этот препарат нельзя назначать
больным диабетом. Суточная дозировка
Мидокалма колеблется от 150 до 450 миллиграмм.
Она напрямую зависит от тяжести течения
синдрома Лериша. Обычно препарат начинают
давать с пятидесяти миллиграмм на одно
внутримышечное или внутривенное
введение. Количество инъекций в сутки
– три.

Если эффект недостаточный – дозу
увеличивают. Делать это необходимо
постепенно. Обычно максимальная доза
для введения в ягодичную мышцу составляет
сто миллиграмм, кратность инъекций в
сутки – два. Внутривенно Мидокалм вводят
один раз в сутки в дозе сто миллиграмм.
В вену это лекарство необходимо вводить
очень медленно и следить за самочувствием
больного.

Лечение Мидокалмом недопустимо
в том случае, если у человека была
аллергия на Лидокаин или в анамнезе
есть миастения. Среди средств, расширяющих
сосуды, при синдроме Лериша используют
Но-шпу и Папаверин. Но-шпу при данном
заболевании применяют как перорально,
так и внутривенно и внутриартериально.

Таблетки принимают в количестве
одной-двух на один прием, количество
приемов в сутки – два-три. В вену вводят
двухпроцентный раствор до четырех
миллилитров. Введение этого лекарственного
средства в вену или артерию осуществляется
медленно. Препарат не применяется при
таких сопутствующих патологиях, как
глаукома и гипертрофия простаты.

Папаверин принимают per os по сорок-восемьдесят
миллиграмм раз в восемь-двенадцать
часов. Двухпроцентный раствор для
инъекций можно вводить под кожу или в
мышцу. Количество препарата на одно
введение – один-два миллилитра. Для
введения в вену Папаверин следует
развести в десяти кубиках изотонического
хлорида натрия.

Если у больного есть
нарушения сердечного ритма, необходимо
предупредить об этом врача, так как
применение Папаверина при нарушениях
проводимости в сердце нежелательно.
Среди холинолитиков широкое применение
при синдроме Лериша получили следующие
препараты: Депо-Падутин, Андекалин.
Депо-Падутин назначают по сорок единиц
действия на одну инъекцию.

Диагностика ишемии ног

Внутримышечно
препарат вводят или ежедневно, или через
день. На курс лечения синдрома Лериша,
который длится пять-семь недель, назначают
пятнадцать-двадцать введений препарата.
Если заболевание протекает тяжело,
длительность терапии Депо-Падутином
может составить три-четыре месяца. В
зависимости от тяжести течения синдрома
Лериша Андекалин вводят по десять-сорок
единиц действия.

Длительность терапии
средством – две-четыре недели. Каждые
три месяца лечение нужно проводить
заново. Таблетки Андекалин употребляют
по две штуки перед едой каждые восемь
часов. Постепенно количество таблеток
в день можно увеличить до двенадцати,
но лишь в том случае, если начальная
доза не дала требуемого результата.

Принимают препарат четыре недели, после
перерыва на два месяца курс повторяют.
Если ишемия уже перешла в стадию 3Б и 4,
необходимо лечение хирургическим путем.
Операции при синдроме Лериша делают
двумя способами: удаление участка сосуда
и замена его протезом или шунтирование.
Резекцию участка сосуда выполняют в
том случае, если верифицирована закупорка
и стенозирование. Операция посредством
шунтирования выполняется в тех случаях,
если проходимость артерии (хотя бы
минимальная) сохранена.

Диагностика

Подобной проблемой занимается сосудистый хирург. Диагностику заболевания он начинает с опроса больного с целью выяснения основных жалоб и анамнеза жизни.

Заподозрить ишемию ног помогут следующие факторы:

  1. Наличие в анамнезе атеросклероза, эндартериита или сахарного диабета,
  2. Боль при ходьбе в икроножных мышцах, вынуждающая останавливаться больного,
  3. Боль в стопе, требующая сильного обезболивания,
  4. Кожа ног холодная и багровая,
  5. Свешивание ноги с кровати приносит облегчение больному,
  6. Появление трофических язв, усиливающих боль.

Физикальные методы обследования больного включают: общий осмотр конечности, термометрию, оценку движений в суставе, определение чувствительности, исследование периферической пульсации и «капиллярного» пульса. Чтобы определить участок поражения, больному предлагают несколько раз согнуть и разогнуть больную ногу. Компрессия сопровождается побледнением кожи.

При первых признаках нарушения кровообращения в ногах надо обращаться к врачу. Для начало к хирургу, но оптимально — к флебологу или сосудистому хирургу. При осмотре специалист оценит пульсацию сосудов и состояние кожных покровов ног, назначит ЭКГ и общеклинические анализы. Наиболее информативны при острой и хронической ишемии следующие виды исследований:

  • ультразвуковое сканирование с допплерографией (оценка проходимости артерий, измерение систолического артериального давления в голени и пальцах стопы);
  • рентгеноконтрастная ангиография (аортография, артериография) для выявления места окклюзии и оценки выраженности непроходимости сосудов;
  • при необходимости выявления нарушения кожного кровотока проводятся специальные исследования (капилляроскопия, лазерная допплерография).

Для лечения наиболее важными будут ультразвуковая допплерография и контрастная артериография, с помощью которых врач сможет выбрать вариант терапии.

Установлением диагноза занимается специалист ангиохирургического профиля.

Для начала происходит сбор анамнеза пациента, анализ его жалоб, общий осмотр.

У больного отмечаются характерные для ишемии изменения кожного покрова, ослабление или отсутствие пульсации, перемежающая хромота.

Применяются дополнительные инструментальные методы исследования. Основной из них – ультразвуковая допплерография, помогающая рассмотреть стенки сосудов и характер кровотока в них.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии служат для более точного исследования как пораженной области, так и всей сосудистой системы. Методы также используются при отборе пациентов с целью проведения оперативного вмешательства.

Артериография проводится во время проведения инвазивного вмешательства с целью контроля динамики процесса. Для этого также используется капиллярография, дающая информацию о кровотоке в самых мелких сосудах.

Проводится электротермометрия и капиллярная осциллография. Последний метод позволяет оценить проходимость просвета сосудов, величины давления в них и определить эластичность артериальных стенок.

Во время диагностики заболевания пациентам назначаются физические тесты. Например, лодыжечно-плечевой индекс, основанный на соотношении давления на плече и стопе. Понижение ниже нормы говорит о стенозе сосудов, повышение – об их жесткости.

Также используется маршевой тест на беговой дорожке. Применяется для точного измерения расстояния ходьбы до возникновения болей и позволяет выставить стадию ишемического поражения.

Важную роль в выставлении диагноза имеют жалобы больного и данные клинического осмотра. Для исключения других заболеваний, которые также могут сопровождаться перемежающейся хромотой, и для выявления причины развития ИНК, проводят неинвазивную диагностику:

  • пальпацию конечности и аускультацию магистральных сосудов;
  • электрокардиографию, ЭХОкардиографию; общий и биохимический анализ крови; С-реактивный белок , коагулограмму , сахар крови;
  • дуплексное и триплексное сканирование брахиоцефальных, подвздошных артерий, аорты и артерий нижних конечностей;
  • ультразвуковую допплерографию артерий НК, с определение сегментарного давления;
  • определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс);
  • реовазографию;
  • осциллограцию;
  • осмотр глазного дна;
  • рентгенографию костей стопы.

Данное исследование выполняют с целью детализации уровня и протяженности обтурации сосуда, характера изменения сосудистой интимы, а также проходимости коллатеральных сосудов.

Для определения показателей микроциркуляции могут использовать:

  • видеокапилляроскопию,
  • пальцевую плетизмографию,
  • радиоизотопную сцинтиграфию,
  • лазерную допплеровскую флоуметрию,
  • транскутанную оксиметрию.

ЛПИ — это индекс соотношения показателей СД (систолическое давление) на стопе и СД на плече (если давление на руках разное, за истинное принимается большее).

Значения ЛПИ ниже 0.5 свидетельствуют о критической ишемии нижних конечностей. Показатель ниже 0.9 – о ХИНК, а значения выше 1.3 характерны для пациентов с СД (у них наблюдается патологическая жесткость сосудов).

Исходя из субъективных жалоб, анамнеза пациента и выявленных предрасполагающих к ишемии факторов, врач определяет чувствительность кожи пораженной конечности, температуру, цвет кожи, наличие пульсации артерий. Для подтверждения диагноза назначаются инструментальные исследования кровотока в пораженной конечности. Наиболее информативны:

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование;
  • Мультиспиральная КТ или КТ с контрастированием;
  • МРТ;
  • Ангиография.

Дополнительно проводятся исследования для выявления возможных сопутствующих патологий и лабораторные исследования состава крови. В комплекс исследований обычно входят ЭКГ, УЗИ почек.

ishem-nk

Принципы лечения хронической ишемии нижних конечностей определяются клиникой при диагностике .

ПОДРОБНОСТИ:   Развернутый общий анализ крови: расшифровка, что это такое и что показывает

Артерии прощупываются на тыльной стороне стопы и позади внутренней лодыжки (задняя большеберцовая артерия). Отечность мешает пальпации. Если пульс различим легко, то стенозирование является маловероятным.

При невозможности прощупать пульсацию, пациента отправляют на допплерографическое обследование. Проводится измерение периферического давления и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Острая ишемия нижних конечностей диагностируется по правилу пяти симптомов: боль, бледность, отсутствие пульса, парестезия, паралич. Пораженная конечность намного холоднее на ощупь, разницу в температуре видно визуально по цвету кожи.

При посинении конечности, нарушении подвижности и чувствительности нужно обращаться к хирургу сразу, чтобы получить помощь на протяжении первых 6 часов.

Эмболическая окклюзия начинается после фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда, а острая на фоне хронической – медленно, после долгой истории перемежающейся хромоты.  Ишемические параличи могут имитировать неврологические болезни.

Ишемию считают критической при наличии сильных болей в ночное время, развитии гангрены и язвы, которая не поддается лечению. При подозрении на патологию больного направляют в отделение сосудистой хирургии, где проводится ангиография или хирургическое вмешательство.

  • Жалобы и признаки угрожающей ишемии конечности

Постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронического поражения сосудов нижних конечностей, являются признаками критической ишемии нижних конечностей.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Нога у пациента с критической ишемией холодная, однако в отличие от острой ишемии чувствительность и движения сохранены. В горизонтальном положении бледная со спавшимися венами. При опущенном положении кожные покровы стопы принимают багрово-синюшный цвет, вены переполняются.

Диагноз пациенту с угрожающей ишемией конечности опытный врач может поставить на расстоянии. Больной человек сидит с опущенной ногой, постоянно ее растирает. Лицо принимает страдальческий вид. Заставить больного пролежать час на кровати практически невозможно, он все равно опустит ногу. Критическая ишемия является предвестником скорой гангрены конечности.

Застой венозной крови в опущенной конечности увеличивает степень отдачи кислорода от крови к тканям и уменьшает боль. Однако формирующийся отёк сдавливает и без того слабо-наполненные артериальные сосуды и ещё больше углубляет недостаточность кровообращения, приводя к появлению участков омертвения кожи и тканей, формированию незаживающих язв.

Основными признаками ишемической гангрены является почернение или признаки разложения пальцев или стопы, но сначала развиваются артериальные трофические язвы. Гангрена — это всегда омертвение тканей, соответственно мёртвая ткань должна быть удалена, однако помимо мёртвых тканей, их окружают ещё живые и восстановление кровоснабжения позволяет их сохранить.

Для
больных данным синдромом характерно
специфическое нарушение микроциркуляции,
проявляющееся в виде зябкости пальцев
и реакции на холод в виде болей и
побледнения. Иногда, по определенным
рисункам капилляров кровеносных сосудов,
которые прилегают к ногтевым пластинам,
можно определить феномен Рейно.

Однако
следует отметить, что не существует
какого-либо однозначного клинического
симптома, свидетельствующего о наличии
данного синдрома. Врач может также
провести определенные исследования
конечностей пациента, чтобы исключить
сжатие кровеносных сосудов, имитирующее
феномен Рейно, как, например, синдром
лестничной мышцы.

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование;
  • Мультиспиральная КТ или КТ с контрастированием;
  • Ангиография.

Профилактика

Хроническая ишемия нижних конечностей, ее клиника, диагностика, принципы лечения и профилактики носят комплексный характер.

Перечисленные меры способствуют прекращению прогрессирования болезни и восстановлению полной функциональной активности организма.

Помимо постоянного приема лекарственных препаратов, пациентам необходимо заниматься спортом. Полезными будут ходьба, велоспорт, плавание.

Важно соблюдение диеты с ограничением жирных продуктов, жареной, копченой, острой пищи, кофе, алкоголя, сахара. Полезны будут нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты, зелень, крупы, хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшеницы.

Раз в полгода пациентам необходимо проходить сеансы физиотерапии и массажа.

Профилактические мероприятия при ишемии ног:

  • Правильное, сбалансированное питание,
  • Увеличение физической нагрузки,
  • Оптимизация труда и отдыха,
  • Борьба с вредными привычками,
  • Регулярный контроль основных показателей крови,
  • Коррекция повышенного артериального давления,
  • Ежедневный и правильный уход на стопами,
  • Ведение здорового образа жизни.

Соблюдение этих правил поможет избежать ишемии. Ведь известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

Перечень профилактических мероприятий при нарушении в артериях кровообращения довольно прост, поэтому соблюдать его сможет абсолютно каждый.

Следует придерживаться следующих правил при ишемии:

  • правильно, сбалансировано питаться;
  • заниматься спортом, ездой на велосипеде, плаванием;
  • оптимизировать соотношение труда и отдыха;
  • бороться с вредными привычками;
  • соблюдать чистоту и здоровье стоп;
  • следить за показателями крови;
  • контролировать артериальное давление;
  • вести здоровый образ жизни.

Здоровье и красота ног имеют большое значение в жизни любого человека. Но мало кто задумывается о том, как их сохранить. Бешеный ритм жизни диктует свои условия, поэтому зачастую первые признаки ишемии остаются незамеченными. Но как только симптомы станут выраженными, следует остановиться и пройти полное обследование. Это позволит сохранить ноги не только здоровыми, но и целыми.

Острой артериальной непроходимостью принято называть внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, наступившее в результате закрытия просвета сосуда, следствием чего является развитие ишемии тканей конечности.

В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных с ОАН. Это объясняется повышением средней продолжительности жизни, большей распространенностью ишемической болезни сердца и ее осложнений, увеличению числа септических эндокардитов и гнойно-септических заболеваний легких. Кроме этого участились случаи осложненного течения атеросклероза аневризмы, пристеночные тромбозы на фоне атероматоза и увеличилось количество больных, оперированных на сердце. Обзор Американского института сердца, Кливленд, 1996г, А.В.Покровский 1998 г..

Несомненный прогресс в лечении острой артериальной непроходимости в последние годы связан не только с появлением новых лекарственных средств, существенно улучшающих возможности поддержания и улучшения кровотока у этой категории больных в до– и послеоперационном периоде тромбо- и фибринолитики, реологические препараты, спазмолитики направленного действия, антикоагулянты пролонгированного действия, антиаггрегантные препараты и др.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Появление современного инструментария, качество шовного материала и протезов, баллонных катетеров типа Фогарти, внедрение в практику малоинвазивных методов хирургии дает возможность улучшать исходы операций при ОАН. Однако, несмотря на прогресс в консервативном и оперативном лечении, результаты лечения остаются только удовлетворительными, сохраняется значительное количество послеоперационных осложнений и высокая послеоперационная летальность, цифры которой практически стабильны на протяжении последних 20 лет.

Летальность при эмболических поражениях нижних конечностей сохраняется на уровне 15 – 21%, а при тромбозах достигает 23 – 29% В.С. Савельев и соавт. 1976 г. , А.В. Покровский и соавт. 1997 г. . Это говорит о том, что проблема остается по-прежнему нерешенной.

Основной задачей в лечении ОАН является задача раннего выявления и госпитализации этой категории больных, что является не только лечебной, но и организационной проблемой.

Проблемы мегаполисов, скорой и неотложной помощи, транспортировки больных отражаются на конечном результате лечения больных с неотложной сосудистой патологией.

Анализируя сроки поступления больных с ОАН в Москве и Санкт-Петербурге, по данным центров скорой и неотложной помощи около 25 – 30% процентов пациентов поступают в стационар после 24 часов от начала заболевания, а общеизвестно что процент восстановления кровообращения в конечности пропорционален времени поступления в стационар.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Большинством специалистов признается, что при плохом коллатеральном кровообращении выраженные явления ишемии, вплоть до развития необратимых изменений могут развиться уже в первые 6 – 12 часов от момента прекращения кровотока. К сожалению, даже современные диагностические исследования часто не позволяют оценить за очень короткий предоперационный период возможность “выживаемости” конечности и самого пациента, так как тяжесть заболевания на фоне ишемических изменений не дают шансов для выживания.

Таким образом, ранняя диагностика, рациональная терапия начатая у постели больного,немедленная госпитализация и экстренная операция больных с острой артериальной патологией являются основным залогом успеха при лечении этой категории пациентов.

Существует пять основных причин, вызывающих острое нарушение кровотока в конечностях и ишемические проявления.

Артериоспазм – наблюдается довольно часто в сочетании с прочими причинами ОАН. Часто сопутствует эмболии и тромбозу, ухудшая клиническое течение, способствуя распространению тромбоза.

Может возникнуть на фоне флеботромбоза “белая флегмазия”, после ангиографии, внутриартериальной инфузии или иньекции, травмы конечности, переохлаждения пациентов с хронической артериальной патологией, при позиционном сдавлении, при тупой травме сосудов. Появление признаков ишемии и отсутствие пульса более 3 часов заставляют заподозрить механическую природу артериальной непроходимости.

Эмболия – термин принадлежит Р.Вирхову и означает в переводе с греческого “вторжение”, “выбрасывание”. Среди множества различных эмболий – жировых, тканевых, воздушных, микробных нас будут интересовать эмболии, в основе субстрата которых лежат фрагменты первичного тромба.

Из представленной схемы ясно, что в настоящее время наиболее частым источником эмболий является ишемическая болезнь сердца и ее осложнения, в частности аритмии.

Вместе с тем отмечено увеличение числа “парадоксальных” эмболий, которые встречаются при патологических соустьях между полостями левых и правых отделов сердца. Источником эмболии в таких случаях являются правые отделы сердца и венозные сосуды большого круга кровообращения.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Обращается особое внимание на эмболии из малого круга кровообращения при опухолевых и нагноительных заболеваниях легких, что приводит к нарушению магистрального кровотока в легочных венах, образованию в них сгустков и последующей эмболией ими артериального русла большого круга кровообращения. Сложность диагностики подобной эмболии в том, что она происходит у больных в послеоперационном периоде, на фоне заболеваний, проходящих с дыхательной и циркуляторной гипоксией.

Отдельный вариант эмболий, появившийся в последние годы, это так называемые материальные эмболии. Под этим термином обозначают ОАН, возникшую вследствие закупорки просвета сосуда фрагментом ангиографического катетера, проводника, катетера Фогарти, разрушенного запирательного элемента искусственного клапана и т.п.

Учитывая высокую частоту проведения внутриартериальных и внутрисердечных исследований, в настоящее время эти осложнения могут появляться все чаще.

В клинической практике основной причиной возникновения тромбозов служит повреждение сосудистой стенки, общие причины встречаются реже.

Травма с повреждением сосуда – чаще рассматривается в разделах травматологии, так как имеет сочетанный характер, связанный с повреждением скелета и вторичной травмой сосуда. Клинические проявления ишемии могут быть замаскированы имеюшейся кровопотерей перелом таза – кровопотеря более 1,5 л, перелом бедра – кровопотеря более 800,0 и т.д.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

, травматическим шоком, комбинированными поражениями. Отсутствие пульсации, похолодание конечности и другие признаки ишемии позволят заподозрить повреждение артерии. Необходимо помнить, что при тяжелых травмах повреждается как артерия, так и вена и надо быть готовым к восстановительной операции на обоих кровеносных сосудах.

Симптомы и степени заболевания

Выделяют
3 основные стадии заболевания:

  • ангиоспастическую
    (кратковременные спазмы сосудов концевых
    фаланг 2-5 пальцев кисти или 1-3 пальцев
    стопы; спазм быстро сменяется расширением
    сосудов с покраснением кожи, потеплением
    пальцев);

  • ангиопаралитическую
    (кисть и пальцы приобретают цианотичную
    окраску, отечность и пастозность
    пальцев);

  • трофопаралитическую
    (склонность к развитию панарициев и
    язв, очаги поверхностного некроза
    мягких тканей концевых фаланг, после
    отторжения — длительно незаживающие
    язвы).

Дифференциальный
диагноз проводится с облитерирующим
эндартериитом и
нарушениями кровообращения в конечности,
обусловленными сдавлением подключичной
артерии; в качестве заболеваний для
дифференциальной диагностики также
рассматриваются другие вазоспастические
патологии.

Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе классификации патологии. Выделяют следующие степени ишемии нижних конечностей:

  1. 1 стадия – пациент способен пройти около 1 км до возникновения болей.
  2. 2А стадия – расстояние уменьшается до цифр 200-500 м.
  3. 2Б стадия – пациент может пройти менее 200 м до появления болевых ощущений.
  4. 3 стадия — путь составляет от 20 до 50 м, симптом проявляется в состоянии покоя.
  5. При 4 стадии болезни отмечается наличие трофических язв и даже гангрены нижних конечностей.

Классификация острой ишемии нижних конечностей несколько другая:

  1. степень характеризуется наличием небольших нарушений движений и чувствительности.
  2. – присоединяется болевой синдром.
  3. степень имеет в основе наличие умеренных болей в ноге, чувство похолодания и выраженное ограничение движений.
  4. стадия болезни характеризуется более выраженными предыдущими симптомами, к которым присоединяется нарушение чувствительности в дальних отделах конечности.
  5. степень – боль очень выраженная, чувствительность и движения полностью отсутствуют, возникает отек.
  6. стадия характеризуется наличием выраженной отечности, контрактурой конечности, может начаться некроз тканей.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Начальная степень ишемии конечностей проявляется минимальным набором симптомов. Быстро и беспричинно возникает усталость в ногах даже при небольшой нагрузке (ходьба до 1 км), появляются колющие ощущения и зябкость в стопах, кожа холодная и бледная. На следующих этапах нарушения кровотока по сосудам нижних конечностей появляются более выраженные признаки:

  • боль в ногах с невозможностью идти в привычном темпе (перемежающая хромота), возникающая после прохождения 200 метров;
  • изменение кожных покровов нижних конечностей (бледность, выпадение волос, снижение эластичности кожи, появление кожных повреждений).

Хроническая ишемия нижних конечностей с сильной окклюзией сосудов приводит к следующим проявлениям:

  • боль возникает в покое или при малейшей нагрузке (человек не может пройти 25 метров);
  • происходят мышечные изменения (атрофия и слабость);
  • на коже от незначительных травм возникают трещины, язвочки, в ногтях стоп – воспаление (панариций).

При окклюзии в верхних отделах брюшной аорты обязательно будут симптомы ишемии тазовых органов (проблемы со стулом, мочеиспусканием, половыми органами).

Критерии критического состояния кровотока в нижних конечностях:

  • постоянно возвращающаяся сильная боль в ногах в течение 2 недель, которая требует обязательного обезболивания;
  • возникновение язв на коже или участков гангрены на стопе и пальцах;
  • выраженное снижение артериального давления при измерении на уровне нижней части голени (ниже 50 мм рт.ст.) или в области пальцев (ниже 30 мм рт.ст.).

Чем раньше будет начато обследование и лечение, тем меньше вероятность возникновения необратимых изменений в ногах. Категорически нельзя тянуть время, пытаясь проводить лечение самостоятельно с применение народных средств и нетрадиционных методов.

  1. 1 стадия – пациент способен пройти около 1 км до возникновения болей.
  2. 2А стадия – расстояние уменьшается до цифрм.
  3. 2Б стадия – пациент может пройти менее 200 м до появления болевых ощущений.
  4. 3 стадия — путь составляет от 20 до 50 м, симптом проявляется в состоянии покоя.
  5. При 4 стадии болезни отмечается наличие трофических язв и даже гангрены нижних конечностей.

Первыми симптомами ишемии нижних конечностей являются жалобы на зябкость стоп, ощущение ползания мурашек, жжения, боли в мышцах после ходьбы, быструю утомляемость при физ.активности. У мужчин возможны жалобы на возникновение эректильной дисфункции. При прогрессировании ишемии возможны судороги.

После небольшого перерыва боли ослабляются, и он снова может двигаться. Однако, после прохождения определенного расстояния (при легкой ишемии – более 500 метров, при тяжелой ХИНК — менееметров), он снова вынужден делать перерыв.

При ХИНК больные жалуются на сильные боли в конечностях даже в покое. Развитие критической ишемии нижних конечностей сопровождается усилением жалоб при принятии горизонтального положения (характерны ночные интенсивные боли).

Для ХИНК характерно значительное нарушение трофики тканей. Кожные покровы — пораженной конечности:

  • цианотичные,
  • мраморные (появляются синюшно-багровые полосы),
  • отечные,
  • сухие,
  • холодные на ощупь.

Возможно появление трещин, трофических язв, раны и царапины длительно не заживают. Также характерно выпадение волос, помутнение и расслоение ногтей.

ПОДРОБНОСТИ:   Давление у детей норма таблица

Согласно медицинской классификации, ишемия нижних конечностей подразделяется на четыре основных степени с характерными симптомами для каждой:

  1. Напряжения. Закупорка сосудов слабо выражена. Симптомы заболевания в виде ползания мурашек и онемения проявляются только при наличии нагрузок.
  2. I степень. Присутствует функциональная недостаточность кровообращения. Симптоматика проявляется в виде перемежающейся хромоты при ходьбе, возникающей из-за боли в икроножных мышцах. При прохождении длительных расстояний ноги быстро устают, что требует частых остановок.
  3. II степень. Признаки ишемии начинают возникать не только при ходьбе, но и в покое. Возникают боли в ногах, преимущественно в ночное время.
  4. III степень. Образуются небольшие язвочки на стопах и пальцах, которые имеют склонность к распространению и слиянию. Это угрожающие признаки начала гангрены. Если вовремя их не лечить, то необходимость в ампутации возрастет в несколько раз.

Среди других симптомов ишемии следует отметить возникновение отеков на стопах и в области голеней. Кожные покровы становятся бледными и холодными на ощупь. Пульс на ногах постепенно слабеет и исчезает, а рост ногтей и волос замедляется.

  • Постоянная боль в дистальных отделах конечности (стопа, пальцы)
  • Вынужденное опускание больной ноги вниз (облегчается боль)
  • Багровый цвет кожи при опускании ноги и бледный в горизонтальном положении
  • Отсутствие пульсации артерий на стопе
  • Трофические язвы и некрозы на пальцах и стопе

Что такое ишемия нижних конечностей? Коротко это состояние можно охарактеризовать как недостаточное снабжение ног кровью. Причины ишемических процессов различны, но всегда нарушение трофики (питания) тканей приводит к нарушению функции ног и в тяжелых случаях может закончиться ампутацией.

  • Причины развития патологии
  • Стадии болезни
  • Симптоматика заболевания
  • Диагностические методы
  • Лечение ишемии
  • Помощь зеленой аптеки
  • Необходимость хирургического вмешательства
  • Возможные осложнения
  • Легче предупредить, чем лечить

Чтобы избежать печальных последствий, необходимо начинать лечить болезнь на ранней стадии, пока трофические нарушения носят обратимый характер.

Нарушение кровотока в нижних конечностях вызывается различными причинами. Наиболее часто развитие патологии провоцируют следующие заболевания:

  1. Атеросклероз. Атеросклеротические отложения на сосудистой стенке приводят к сужению просвета сосуда и к затруднению тока крови. Возникает атеросклероз из-за повышения холестерина в крови.
  2. Артериальный тромбоз. При этом заболевании на стенках артерий появляются тромбы, затрудняющие нормальное кровоснабжение тканей, расположенных ниже места тромбообразования. Дополнительную опасность представляет отрыв тромба: оторвавшийся кровяной сгусток с током крови движется по артерии и может полностью перекрыть просвет более мелкого сосуда.
  3. Тромбофлебит. При этой патологии тромб образуется не в артерии, а в вене. Несмотря на то, что кровоток по артериям не нарушен, венозный застой провоцирует застойные явления и ухудшение трофики тканей.
  4. Облитерирующий эндартериит. Воспалительные процессы в сосудистой стенке провоцируют спазматический стеноз (сужение просвета) сосуда и служат причиной уменьшения скорости и объема кровотока. Опасность эндартериита заключается в том, что болезнь быстро распространяется по сосудистой стенке и вызывает стойкое нарушение кровообращения.
  5. Диабетическая нейропатия. Патология возникает как осложнение сахарного диабета, когда из-за высокого уровня глюкозы крови повреждаются и теряют проходимость сначала мелкие, а затем более крупные сосуды.
  6. Травмы, сопровождающиеся нарушением сосудистой проходимости (сдавливание сосуда отечными тканями, разрывы).

Все описанные патологические процессы не обязательно возникают в нижних конечностях, они могут развиваться в любой части тела, но наиболее часто диагностируют ишемию ног. Это связано с тем, что на ноги приходится большая нагрузка, и при недостатке кровообращения быстро развиваются ишемические процессы. Чаще ишемия поражает только одну ногу (правую или левую), но может возникать и двустороннее поражение конечностей.

Стадии болезни

Болезнь прогрессирует медленно, и медицинская классификация выделяет 4 степени ишемии в нижних конечностях.

  • I — начальная. Окклюзия выражена слабо, и болезнь можно заподозрить только по тому, что у больного появляется боль во время физической нагрузки.
  • II — компенсированная. Возникает нарушение чувствительности в больной ноге. Оно может проявляться болью, онемением, покалыванием или жжением (проявление невропатии), а внешне больная конечность отечная и бледнее здоровой, но необратимые изменения в клетках еще не возникают. II стадия ишемии хорошо поддается консервативному лечению. При своевременно проведенной терапии больные могут избежать развития серьезных осложнений.
  • III — декомпенсированная. Возникает выраженное расстройство чувствительности, появляется боль в состоянии покоя. Больные отмечают невозможность совершения активных движений, отечность и изменение температуры тела.
  • IV — некротическая. Критическая ишемия нижних конечностей, при которой кровоток становится очень небольшим или совсем прекращается, приводит к необратимым изменениям в клетках и омертвению тканей. Наблюдается стволовый синдром, вызванный отмиранием нервной структуры (выраженное нарушение иннервации). При наступлении четвертой степени ишемии функция ноги сильно нарушена, появляются трофические язвы. В тяжелых случаях развивается гангрена, приводящая к ампутации.

Причины критической ишемии

Прогноз заболевания зависит от того, на какой стадии ишемии произошло первичное обращение в больницу, длительности ХИНК, обширности поражения сосуда, высоты окклюзии, а также наличие сопутствующих патологий.

При своевременном обращении в лечебное учреждение, прогноз благоприятный.

  • Начальная стадия характеризуется минимумом симптомов: беспричинное возникновение усталости в ногах при небольшой физнагрузке (хождение до 1 км), появление колющих ощущений и зябкости в ступнях, кожные покровы на ощупь холодноватые и бледноватые.
  • На последующих этапах возникают более интенсивные проявления:
    1. болевое ощущение в ногах с отсутствием возможности двигаться с привычной скоростью («перемежающая хромота»), которая возникает после преодоления дистанции в 200 м;
    2. наблюдается бледность кожных покровов ног, выпадение волосяного покрова, снижается эластичность кожи, появляются трофические поражения.

Хроническая ишемия с сильным сосудистым закупориванием ведет к:

  • болевому ощущению в покое либо при минимальной физнагрузке (невозможность преодолеть 25 м);
  • мышечным трансформациям (атрофические явления и слабость);
  • возникновению трещин при незначительных травмах, язвочкам, в ногтевых пластинках пальцев ног – воспалительным процессам (панарициям).

При перекрытии просвета в верхних участках брюшной аорты обязательно присутствуют признаки ишемизации тазовых органов (расстройство стула, мочеиспускания, нарушение функционирования половых органов).

Диагностические исследования

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Выявлением недостаточности кровоснабжения в области нижних конечностей занимается сосудистый хирург. Для установления точного диагноза ему потребуется подробное выяснение обстоятельств жизни пациента и проведение ряда исследований.

Заподозрить ишемию позволяют следующие факторы:

  • наличие атеросклероза, диабета или эндартериита в анамнезе;
  • болезненность икроножных мышц при ходьбе;
  • интенсивная боль в области стоп;
  • чувство облегчения возникает после свешивания ног с кровати;
  • наличие трофических язв.

Доктор в обязательном порядке проводит внешний осмотр ног, оценивает подвижность суставов, выполняет термометрию и определение чувствительности, определяет наличие пульса (периферического и капиллярного).

Самым ценным методом для диагностики заболевания служит ультразвуковая допплерография. С ее помощью определяется не только уровень поражения — процедура позволяет увидеть стенки артерий и окружающих их тканей с последующим выяснением причин, препятствующих нормальному кровотоку.

Для установления окончательного диагноза ишемии нижних конечностей может потребоваться проведение магнитно-резонансной ангиографии, дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной аортоартериографии.

На основании данных всех перечисленных исследований определяется характер ишемии и ее степень. Следующим шагом станет назначение комплексной терапии.

Лечебные мероприятия

Научные исследования в области медицины до сих пор не смогли окончательно разрешить вопрос терапии при возникновении ишемии. Но сформулировано главное правило — лечение заболевания должно быть длительным, комплексным и непрерывным. Необходимо добиться увеличения скорости кровотока по сосудам, предотвратить атеросклеротические отложения и тромбообразование.

  • дезагреганты — «Курантил», «Тромбо АСС»;
  • антиоксиданты — «Дибикор»;
  • фибринолитики — «Стрептокиназа», «Фибринолизин»;
  • спазмолитики — «Но-шпа».

Для коррекции липидного обмена в случае ишемии необходимо принимать средства, улучшающие микроциркуляцию («Кавинтон», «Трентал»). Большая польза будет от физиопроцедур — магнитотерапии, динамических токов, регионарной баротерапии.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Оперативное лечение ишемии направлено на удаление из просвета артерий бляшек и тромбов. Необходимость в такой терапии продиктована потребностью в расширении просвета сосудов и восстановлении нормального кровотока для полноценного кровоснабжения тканей и органов.

Решение о проведении и объеме оперативного вмешательства принимает сосудистый хирург после проведения всех необходимых исследований.

В качестве хирургических способов лечения ишемии выполняют баллонную ангиопластику, эндартерэктомию и шунтирование с последующим протезированием.

Своевременное проведение операции позволяет сохранить ноги в 90 % всех случаев заболевания. При отказе от вмешательства в случае наличия показаний потеря конечности неизбежна.

Факторы риска

Большое значение в развитии угрожающей ишемии имеет микротравматизация конечности на фоне облитерирующего заболевания. Мелкие травмы и ссадины не могут зажить на фоне недостатка кровообращения, на их месте появляются трофические язвы и некрозы.

  • Возраст
  • Курение
  • Сахарный диабет
  • Избыточный вес или ожирение
  • Малоподвижный образ жизни
  • Высокий уровень холестерина
  • Высокое кровяное давление
  • История семьи: гангрена, ампутации или перемежающаяся хромота у кровных родственников

Главными причинами выступают все патологические состояния и процессы, которые ведут к нарушению сосудистой проходимости:

  • атеросклеротическое заболевание;
  • сахарный диабет;
  • продолжительное табакокурение;
  • воспалительный процесс в стенке сосуда;
  • врожденные сосудистые аномалии;
  • тромбозы и тромбоэмболии артериальных сосудов ног.

ХАН способны спровоцировать четыре группы патологий:

  • патологические процессы, проявляющиеся в расстройстве вещественного обмена (атеросклеротическое поражение, сахарный диабет);
  • продожительные воспаления в артериях с наличием аутоиммунного компонента (неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты);
  • патологии с расстройством иннервирования артериальных сосудов (болезнь и синдром Рейно);
  • экзосдавливания артериальных сосудов.

Артериальная недостаточность ног в большей части обуславливается поражением брюшного сегмента аорты или магистральных сосудов в результате атеросклероза (80 %). Неспецифический аортоартериит фиксируется у около 10% заболевших, главным образом, женщин молодого возраста.

Сахарный диабет провоцирует микроангиопатии у 5 % заболевших. Облитерирующий тромбангиит занимает меньше 2%, поражаются в основном лица мужского пола 20-40 лет, характеризуется волнообразным течением с обострениями и ремиссиями.

Основными факторами риска ХАН выступают: табакокурение, дислипидный обмен, высокое АД, сахарный диабет, излишняя масса тела, гиподинамия, злоупотребление алкогольными напитками, психоэмоциональные факторы, генетическая предрасположенность, инфекции и пр.

Ультразвуковое ангиосканирование

При критической ишемии используются методы ультразвуковой визуализации сосудов — дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. При обследовании выявляется снижение кровотока в артериях поражённой конечности, сужения и закупорки отдельных или всех артерий голени, стопы или бедра. Скорость кровотока значительно снижена.

УЗИ позволяет точно локализовать тромб в артерии, выявить характер атеросклеротических бляшек и развитие коллатерального кровообращения в ноге. Ультразвуковая диагностика является первым и незаменимым методом исследования для определения объёма кровотока в конечности, оценки проходимости шунтов и стентов после операций. Ценность УЗИ сосудов зависит исключительно от опытности специалиста, его проводящего и качества аппаратуры.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастом

С целью подготовки к хирургическому лечению необходимо детально выяснить состояние артерий ноги, для этого недостаточно только УЗИ диагностики. Применяется мультиспиральная компьютерная томография с контрастом. Это исследование позволяет получить изображение сосудистого русла в трёхмерном формате и правильно спланировать хирургическое вмешательство, определиться с его видом. В нашей клинике МСКТ выполняется перед каждой реконструктивной сосудистой операцией или ангиопластикой.

Обезболивание

Измученному человеку необходимо отдохнуть от страданий. Без такого отдыха невозможно продолжение лечения. Организм просто не выдержит, каких-либо активных методов. Лучше всего боль снимает продолжительная эпидуральная анестезия. В спину устанавливается тонкий катетер, в который по необходимости вводится обезболивающий препарат. Обезболивание позволяет уложить больного горизонтально и несколько устранить отёк конечности, провести необходимые исследования.

Наркотические анальгетики (трамадол, промедол, морфин) — не обладают достаточным обезболивающим эффектом, но позволяют притупить ощущения и заснуть. Минусом является развитие толерантности и лекарственной зависимости. В некоторых хирургических отделениях применение наркотиков и их последующая отмена позволяет уговорить пациента на ампутацию.

Ненаркотические анальгетики и снотворные препараты оказывают очень слабое воздействие на болевой синдром, не противодействуют развитию депрессии, способствуют развитию острых психозов после восстановления кровотока.

Нейростимуляция — воздействие на чувствительные пучки спинного мозга с помощью специального электрического прибора. Хорошее и долговременное обезболивания без введения лекарственных средств. Позволяет обезболивать больных, отказывающихся от операции. Минус — гангрена продолжается, а цена за аппарат около 30 000$.

Виды нарушения кровотока в ногах

Классификация ишемического поражения ног на фоне резкого снижения проходимости сосудов (окклюзия) начинается с уровня поражения.

  • высокая (выше почечных артерий).
  • средняя;
  • низкая (сразу после нижней брыжеечной артерии, отходящей от аорты).

В зависимости от выраженности симптомов окклюзии классификация выделяет следующие варианты:

  • острая ишемия;
  • хроническая;
  • критическая ишемия нижних конечностей.

Большое значение имеет классификация по степени гипоксии. При 1-2 степенях болезни жалобы минимальны. При 3-4 — на фоне множества симптомов можно оказать эффективную медицинская помощь, а при 5 степени возникают необратимые изменения в ногах.

Любая классификация в первую очередь помогает врачу выбрать вариант лечения, и определяет прогноз на будущее.

Раскрытие всех возможных обходных путей для кровоснабжения. Для этой цели лучше всего зарекомендовали себя препараты простагландинов (алпростан, вазапростан). Их применяют в виде длительных 3-5-часовых внутривенных вливаний. Применение простагландинов иногда позволяет уменьшить критическую ишемию и сохранить конечность.

  • Улучшение текучести крови

Необходимо исследовать свертывающую и противосвертывающую систему, вязкость крови, содержание холестерина, жиров и белков, другие показатели. Нужно максимально устранить выявленные нарушения. Для этого используются внутривенные вливания различных препаратов реополиглюкин, декстраны, трентал.

  • Увеличение содержания кислорода в крови

Применяется гипербарическая оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой — при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше кислорода в крови — больше отдаётся в ткани. Могут использоваться вливания перфторана — искусственной крови, стимулирующей отдачу кислорода в ткани.

  • Стимуляция роста новых сосудов — Неоваскулген

На сегодняшний день генетические препараты, направленные на стимуляцию роста сосудов, оказались неэффективными. Неоваскулген — наиболее разрекламированный и дорогой препарат был опробован в нашей клинике, но эффекта у больных с критической ишемией мы не наблюдали.

Критическая ишемия нижних конечностей - лечение в Инновационном сосудистом центре: острая и хроническая артериальная ишемия

Основой лечения хронической ишемии является улучшение кровообращения в голени и стопе. Не оправдалась надежда на медикаментозное лечение, включающее применение простагландинов (вазапростан, иломедил, алпростан), так как препараты не доходят до тканей из-за серьёзного поражения мелких сосудов. Другим терапевтическим методом, который вызывал интерес у хирургов и их пациентов, был комплекс генной терапии Неоваскулген.

Препарат представляет собой вирусоподобные частицы, которые несут ген усиливающий рост мелких сосудов. Мы использовали в нашей клинике этот препарат у больных со сложной сосудистой патологией, однако заметного эффекта не отметили. Этим пациентам потребовались сосудистые операции, а некоторым даже ампутация.

Эффективным средством купирования критической ишемией является улучшение кровообращения с помощью баллонной ангиопластики и стентирования артерий. Эту операцию можно выполнить с положительным эффектом у большинства пациентов. Однако, эффект ангиопластики артерий голени остается непродолжительным и через 6-24 месяца значительная часть ангиопластик подвергается реокклюзии. В этом случае требуются повторное вмешательство или шунт.

  • Микрохирургические операции

Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы позволяет надёжно и надолго купировать критическую ишемию. Однако операции отличаются исключительной трудоёмкостью и риском раневых осложнений при операции на фоне начинающейся гангрены. Средняя проходимость микрошунтов составляет 3-5 лет, рецидив критической ишемии наступает очень редко, если шунт проработал хотя бы год.

Adblock
detector