Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

Общие сведения

Ишемическая болезнь сердца является серьезнейшей проблемой современной кардиологии и медицины в целом. В России ежегодно фиксируется около 700 тыс. смертей, вызванных различными формами ИБС, в мире смертность от ИБС составляет около 70%. Ишемическая болезнь сердца в большей степени поражает мужчин активного возраста (от 55 до 64 лет), приводя к инвалидности или внезапной смерти.

В основе развития ИБС лежит дисбаланс между потребностью сердечной мышцы в кровоснабжении и фактическим коронарным кровотоком. Этот дисбаланс может развиваться в связи с резко возросшей потребностью миокарда в кровоснабжении, но недостаточном его осуществлении, либо при обычной потребности, но резком снижении коронарного кровообращения. Дефицит кровоснабжения миокарда особенно выражен в случаях, когда коронарный кровоток снижен, а потребность сердечной мышцы в притоке крови резко возрастает. Недостаточное кровоснабжение тканей сердца, их кислородное голодание проявляется различными формами ишемической болезни сердца. В группу ИБС входят остро развивающиеся и хронически протекающие состояния ишемии миокарда, сопровождающиеся последующими его изменениями: дистрофией, некрозом, склерозом. Эти состояния в кардиологии рассматриваются, в том числе, и в качестве самостоятельных нозологических единиц.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца

Осложнения

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является
распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным
или низким риском тяжелых ССО и фатальных исходов (табл. 3).

  • Стратификация по риску ССО рекомендуется по данным клинического
    обследования и результатам нагрузочной пробы, первоначально проведенной
    для диагностики стабильной ИБС [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

  • Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве
    антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах
    всем пациентам со стабильной ИБС [1—6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:

  • недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
  • «оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
  • развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
  • нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
  • расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.

Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония;

АД – артериальное давление;

АК – антагонисты кальция;

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II;

АСК – ацетилсалициловая кислота;

АСКА – атеросклероз коронарных артерий;

БАБ – бета-адреноблокаторы;

ВЭМ – велоэргометрия;

ГХС – гиперхолестеринемия;

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

ИМ – инфаркт миокарда;

КА – коронарная артерия;

КАГ – коронароангиография;

КШ – коронарное шунтирование;

ЛЖ – левый желудочек;

ЛНП – липопротеиды низкой плотности;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРКТА– мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОХС – общий холестерин;

ПТВ – предтестовая вероятность;

Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

СД – сахарный диабет;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

ССО – сердечно-сосудистые осложнения;

ФК – функциональный класс;

ФР – факторы риска;

ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭКГ – электрокардиограмма;

ЭхоКГ – эхокардиограмма, эхокардиография;

1. Руководство по кардиологии. Под ред. акад. Е.И.Чазова. В 4 томах. Москва, Издательский дом «Практика» 2014.

2. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. «Стабильная ишемическая болезнь сердца:
стратегия и тактика лечения». 2-е изд, перераб. и доп. – Москва,
Медицинское информационное агентство, 2012.- 271.с.

3. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А., Лупанов В.П., Панченко
Е.П., Комаров А.Л., Ежов М.В., Ширяев А.А., Самко А.Н., Соболева Г.Н.,
Сорокин Е.В. «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни
сердца (Практические рекомендации). Кардиологический вестник 2015; № 3:
3-33.

4. «Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В.Шляхто — 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-800 с.

5. Campeau L. Letter: «Grading of angina pectoris». Circulation 1976; 54: 522-523.

6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S.et al. «2013 ESC
guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task
Force on the management of stable Coronary artery disease of European
Society of Cardiology». Eur Heart J 2013; 34, 2949-3003.

7. Piepoli M.F., Hoes A.W., Stefan Agewall S., et al. «2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical in
Clinical Practice». European Heart Journal doi:10. 1093/eurheart/ehw106;

8. Кухарчук В.В., Коновалов Г.А,, Сусеков А.В, и соавт «Диагностика и
коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза». Атеросклероз и дислипидемии 2012; 2: 5-35;

9. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al «2016 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias». Eur Heart J 2016;
doi:10.1093/eurheartj/ehw272;

10. Лупанов В.П. «Современная стратегия, тактика ведения и прогноз
пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца». Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. 2016; 15(1): 77-83.

Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

11. «Справочник по медикаментозному лечению сердечно-сосудистых
заболеваний». Под ред. академика Е.И. Чазова. М., “Практика”, 2015.- 320
с.

12. «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний:
руководство для практикующих врачей» под общ. ред. Е.И.Чазова, Ю.А.
Карпова. — 2-е изд., испр. и доп. -М.: Литтерра, 2014.с 28-36.

Прогноз и профилактика

Определение прогноза при ИБС зависит от взаимосвязи различных факторов. Так неблагоприятно сказывается на прогнозе сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, тяжелых расстройств липидного обмена и сахарного диабета. Лечение может лишь замедлить неуклонное прогрессирование ИБС, но не остановить ее развитие.

Самой эффективной профилактикой ИБС является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы: исключение алкоголя и табакокурения, психоэмоциональных перегрузок, поддержание оптимальной массы тела, занятия физкультурой, контроль АД, здоровое питание.

ПОДРОБНОСТИ:   В каких случаях делают операцию при геморрое
  • Всем больным со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение
    врача, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение
    предписанных рекомендаций, изменяет терапию, оценивает риск ССО,
    направляет на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение
    и, при необходимости, — на госпитализацию.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными с неосложненными
    формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей
    практики (семейного врача).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);

  • Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными с осложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-кардиолога.
  • При появлении новых или обострении старых симптомов у больных со
    стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C);

  • Для решения вопроса о направлении больных со стабильной ИБС на
    ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие
    исследования — рекомендуется проводить консультацию
    врача-кардиолога.
  • Контрольные амбулаторные осмотры больных со стабильной ИБС
    рекомендуется проводить каждые 4—6 месяцев на первом году лечения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является хроническим и неуклонно прогрессирующим, лечение только останавливает или значительно замедляет его развитие, но не обращает болезнь вспять.

Термины и определения

В настоящей версии клинических рекомендаций новые и узконаправленные профессиональные термины не используются.

Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное
нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [1—4]. Поражение КА
бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная
причина органического поражения КА — стенозирующий атеросклероз.
Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая агрегация
тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя
острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Приложение В. Информация для пациентов

Краткая информация о заболевании

У Вас выявлена одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС).
Приведенная ниже информация очень важна, поскольку поможет Вам правильно
выполнять врачебные рекомендации, которые улучшат Ваше самочувствие,
повысят работоспособность и снизят риск тяжелых осложнений. В дальнейшем
Вы сможете самостоятельно принимать многие важные решения, касающиеся
Вашего здоровья.

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с предлагаемой информацией и обсудите непонятные вопросы с Вашим лечащим врачом.

Главная причина ИБС — постепенное сужение одного или нескольких
сердечных сосудов атеросклеротическими бляшками. Основным компонентом
атеросклеротической бляшки является холестерин. Постепенно суживая
просвет(ы) сосудов сердца атеросклеротические бляшки приводят к нехватке
кровотока в различных участках постоянно работающей сердечной мышцы.

Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

Обычно на ранних стадиях этого долгого процесса болезнь не проявляется
никакими симптомами, в промежуточной стадии — проявляется болью в
груди при физических нагрузках и в покое, в поздней стадии, когда
сердечный сосуд закрывается полностью, может развиться инфаркт
миокарда. Инфаркт — тяжелое и опасное для жизни осложнение ИБС,
однако его можно предотвратить.

Для этого успешно применяются многие
лекарственные средства и различные способы хирургического лечения.
Предотвращение инфаркта — очень важная задача, поскольку любой
инфаркт может быть фатальным, каждый повторный инфаркт протекает тяжелее
предыдущего, и в дальнейшем приводит к более тяжелой инвалидизации.

Внимательное наблюдение за своим состоянием, аккуратное и точное
соблюдение врачебных предписаний, своевременный контакт с врачом —
позволяют пациентам с ИБС надолго отсрочить развитие инфаркта миокарда,
устранить или облегчить симптомы болезни, повысить уровень активности в
повседневной жизни.

Важнейший базовый принцип лечения ИБС — придерживаться здорового
образа жизни. Это позволит устранить многие факторы риска и снизить
риск тяжелых осложнений.

Дополнительно к изменению образа жизни Вам придется принимать
медикаментозные средства. Некоторые препараты нужно принимать постоянно,
другие — только при ухудшении самочувствия. Пожалуйста, обсудите с
Вашим врачом каждый рекомендованный препарат, сообщите ему обо всех
известных Ваших аллергических реакциях на лечение, если они отмечались
ранее.

Главные мероприятия по здоровому образу жизни:

  • Отказ от курения.
  • Снижение избыточного веса.
  • Повышение уровня физической активности с учетом Вашего возраста,
    состояния здоровья и наличия других сопутствующих заболеваний. Для
    выбора оптимального уровня физической нагрузки желательна консультация
    врача-специалиста.
  • Постоянное соблюдение низкожировой диеты, ограничение или полный отказ от алкоголя.
  • Регулярный самоконтроль артериального давления, частоты пульса.
  • Регулярный контроль уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови (не реже 1 раза в 6 мес).
  • Регулярное посещение врача для оценки состояния и необходимой коррекции лечения.

Лечение сопутствующих заболеваний

Некоторые сопутствующие заболевания могут провоцировать обострение,
ухудшать симптомы или затруднять лечение ИБС. Поэтому сообщите врачу о
всех известных Вам сопутствующих заболеваниях. Особенно важны:

  • Перенесенный ранее инфаркт миокарда.
  • Любые операции на сердце.
  • Артериальная гипертония.
  • Сахарный диабет и другие эндокринные болезни.
  • Сердечная недостаточность.
  • Анемия и другие болезни крови.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Главные принципы лекарственной терапии

Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

Одного препарата для лечения ИБС не существует. Лекарственные средства при этой болезни всегда назначаются комплексно.

Правильно подобранные лекарственные средства действуют на различные
механизмы болезни, дополняют друг друга, и, как правило, хорошо
переносятся при длительном приеме.

Прерывистое или курсовое лечение ИБС не проводится. Лечение этого
заболевания является поддерживающим и при хорошей переносимости
проводится неопределенно долго. Если на фоне лечения Вы почувствовали
себя хуже или появились симптомы побочных эффектов — обязательно
обратитесь к врачу для поиска причины ухудшения и возможной замены
одного или нескольких препаратов.

Обязательно сообщите врачу о всех препаратах, которые Вы принимаете
по поводу других заболеваний. Это поможет избежать побочных эффектов и
ненужного дублирования лечения.

Всегда смотрите на сроки годности препаратов, указанные
производителями на упаковках. Своевременно заменяйте в Вашей аптечке
препараты с истекающим сроком годности на новые.

Медицинская документация

Храните дома все выписки из стационаров, электрокардиограммы, копии
лабораторных анализов и протоколов инструментальных исследований (если
они проводились). Во время планового визита в поликлинику, при
госпитализации, при вызове «Скорой помощи» обязательно покажите эти
документы врачу. Сравнение Ваших данных с предыдущими показателями очень
важно и может иметь решающее значение для правильного диагноза и
лечения.

Для экстренной помощи

Всегда имейте при себе нитроглицерин в таблетках или в аэрозольной упаковке.

Запишите и храните в доступном месте телефоны «Скорой помощи»,
ближайшей поликлиники, Вашего врача (при возможности). Полезно также
знать адреса и телефоны приемных отделений ближайших больниц.

Во время приступа стенокардии

Стенокардией называют боль в груди, вызванную заболеванием сердечных
сосудов. В большинстве случаев такая боль возникает в центре груди, «под
ложечкой» или в области шеи, может сопровождаться нехваткой воздуха.
Иногда боль при стенокардии отдает в спину, левое плечо или левую руку.
Как правило, боль при стенокардии давящая, жгучая, распирающая.

Может
сопровождаться потливостью. Не связана с дыханием и не зависит от
изменения положения тела. В большинстве случаев стенокардия возникает
при нагрузке (ходьба или физический труд), но может появляться и в
покое, а также при воздействии холода (мороз, сильный ветер, купание в
открытых водоемах).

Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

При возникновении приступа стенокардии Вам следует пользоваться
нитроглицерином. Этот препарат расширяет сердечные сосуды и тем самым
устраняет приступ стенокардии. Для удобства применения нитроглицерин
выпускают в виде таблеток для приема под язык, и в виде аэрозолей для
ингаляций под язык.

ПОДРОБНОСТИ:   Как называется врач который проверяет сердце

При возникновении приступа во время ходьбы Вам следует остановиться и
принять 1 дозу нитроглицерина (1 таблетка под язык, либо 1 ингаляция
аэрозоля). Если приступ стенокардии возник в положении лежа, то перед
приемом нитроглицерина нужно сесть. Действие препарата начинается
моментально. Если в течение 3-5 минут боль не исчезла или прошла не
полностью, Вы можете принять вторую дозу препарата.

Возникновение приступа стенокардии в покое или ночью — тревожный
признак. В таких случаях следует немедленно принять нитроглицерин, и
при неэффективности — сразу вызвать «Скорую помощь», чтобы не
допустить развития инфаркта миокарда.

Предотвращение приступов стенокардии

Чтобы предотвратить приступы стенокардии Вам следует регулярно
принимать рекомендованные препараты в предписанных дозах. В некоторых
случаях можно дополнительно принимать нитроглицерин непосредственно
перед ожидаемыми физическими или эмоциональными нагрузками
(продолжительная ходьба, физическая работа, сексуальная активность).

Амбулаторное наблюдение

Даже при удовлетворительном самочувствии старайтесь не реже
1 раза в год посещать врача для общего осмотра, записи контрольной
ЭКГ и оценки результатов анализа крови. Если Вы недавно перенесли
инфаркт миокарда, посещать врача нужно чаще. Очень полезно вести дневник
своего самочувствия с указанием артериального давления, частоты пульса и
принимаемых лекарственных средств.

При визите покажите этот дневник
врачу. При необходимости врач может назначить Вам дополнительные
инструментальные и лабораторные исследования. Если Ваше состояние
ухудшается и эффективность лечения снижается — обращайтесь к врачу за
помощью чаще. Не занимайтесь самолечением: Вы можете нанести
непоправимый вред своему здоровью.

Направление на хирургическое лечение

При правильно подобранном лечении, аккуратном выполнении врачебных
рекомендаций по диете и образу жизни ИБС может долго протекать в
стабильной форме, и Ваша трудоспособность не будет существенным образом
ограничена. В тех случаях, когда заболевание прогрессирует, приступы
стенокардии или симптомы сердечной недостаточности нарастают, и
медикаментозная терапия становится малоэффективной, врач может
предложить Вам хирургическое лечение.

Современные способы хирургического
лечения (шунтирование или стентирование коронарных сосудов) способны
значительно улучшить состояние больных, существенно снизить риск тяжелых
осложнений, в том числе риск смертельного исхода, а в некоторых случаях
снизить потребность в лекарственных препаратах.

Патогенез

В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития ИБС
являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или
функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая
дисфункция [1, 2]. Редкие причины ИБС (<5% случаев): врожденные
аномалии отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением
корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и
коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный
эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых
наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце
[1—3]. В данных рекомендациях эти редкие формы не рассматриваются.

ИБС - поражение коронарных артерий

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

  • гиперхолестеринемия;
  • артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • низкая физическая активность;
  • ожирение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

  • мужской пол;
  • возраст;
  • отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:

  • урбанизация;
  • индустриализация;
  • экономическая отсталость населения.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде
превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы
возникновения ишемии:

  • снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного
    кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда);
  • первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора:

  • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
  • частота сердечных сокращений (ЧСС);
  • сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов:

  • сопротивления КА;
  • ЧСС;
  • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ).
Ультразвуковая диагностика выявила сужение венечной артерии. Зона бляшки отмечена зелёным цветом.

Ультразвуковая диагностика выявила сужение венечной артерии. Зона бляшки отмечена зелёным цветом.

Согласно современным представлениям[13], ишемическая болезнь сердца — это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующих обстоятельств:

  1. Причины внутри сосуда:
    • атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий;
    • тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;
    • спазм венечных артерий.
  2. Причины вне сосуда:

Понятие ИБС является групповым[13]. Оно объединяет как острые, так и хронические состояния, в том числе рассматриваемые как самостоятельные нозологические формы, в основе которых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда неизвестна.

Причины развития ИБС

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу[13].

По мере развития и увеличения каждой бляшки, возрастания числа бляшек повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинических проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более.

В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде.

ПОДРОБНОСТИ:   Оап сердца у новорожденных размеры норма

Значительное атеросклеротическое поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий показало, что лишь в 20 % случаев атеросклеротическая бляшка вызывает концентрическое сужение артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80 % случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению, и к спазму.

1.3.Течение заболевания

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на
протяжении многих лет [1, 2, 5]. Выделяют стабильную симптомную или
бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого
коронарного синдрома (ОКС). Постепенное прогрессирование атеросклероза
коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) приводят к
снижению функциональной активности больных, а иногда к острым
сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), в том числе фатальным.

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС

  • Рекомендуется на этапе диагностики всем больным  проводить физикальное обследование.
  •  Рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее
    диагноза ИБС оценить предтестовую вероятность (ПТВ) этого диагноза на
    основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального и
    лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ и проведенных по
    показаниям рентгенологического исследования грудной клетки,
    ультразвукового исследования сонных артерий и амбулаторного
    мониторирования ЭКГ.

2.3. Лабораторная диагностика

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной
прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром
является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования
крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы
(дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная
недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения),
которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной
терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

  • Рекомендуется всем пациентам  проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

  • Рекомендуется при наличии клинических оснований скрининг для
    выявления СД 2 типа  начинать с измерения уровня гликозилированного
    гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты
    неубедительны —дополнительно рекомендуется провести пероральный тест
    толерантности к глюкозе [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра
    крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой
    плотности (ХсЛНП).

2.4. Инструментальная диагностика

Электрокардиографическое исследование

  • Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию в покое.
  • Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной
    клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется
    выполнить электрокардиографию в покое.
  • При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендуется
    выполнить электрокардиографию во время приступа боли в грудной клетке.

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

  • Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ИБС
    рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как
    дополнительного ФР ССО.

Боль в сердце

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

  • Внутрикоронарное ультразвуковое исследование не рекомендуется к повсеместному применению при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

Инвазивные исследования при стабильной ИБС

  • На этапе диагностики рентгенографию грудной клетки рекомендуется
    проводить пациентам с атипичными симптомами ИБС или для исключения
    заболевания легких.
  • На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.

Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым
стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений [1,
4, 6].

  • При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у
    лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с
    клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы
    плохо поддаются лечению.

Основные цели медикаментозного лечения:

  1. Устранение симптомов заболевания;
  2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
  • В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется
    назначать, как минимум, один препарат для устранения
    стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики
    ССО.
  • Рекомендуется оценить эффективность лечения вскоре после начала терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

  • Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия [6].

Микрососудистая стенокардия

Данная форма ИБС малоизучена, поэтому ее симптоматическое лечение
является эмпирическим [6]. Восприимчивость к профилактическому
медикаментозному лечению при микрососудистой стенокардией крайне широко
варьирует, поэтому для устранения симптомов заболевания обычно требуется
пробное назначение различных лекарственных средств.

  • При микрососудистой стенокардии для купирования приступа рекомендуется применять нитраты короткого действия.
  • При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем
    пациентам препараты для профилактики ССО, включая ацетилсалициловую
    кислоту** и статины [6].
  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью
    рекомендуется назначать АК — при неэффективности или
    непереносимости БАБ [6].
  • При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии
    рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил
    [6].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Вазоспастическая стенокардия

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией
    настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих
    лекарственных средств.
  • При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для
    профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной
    эффективности — добавлять к ним нитраты длительного действия.
  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне АСКА для профилактики
    приступов рекомендуется назначать АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а
    при недостаточной эффективности — комбинировать их с нитратами
    длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Adblock detector